Psychotherapie - Eine Definition

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DAS PSYCHOTHERAPIEVERSTÄNDNIS
IM ÖSTERREICHISCHEN PSYCHOTHERAPIEGESETZ (1)

Im Hinblick auf die wechselvolle Geschichte moderner Psychotherapie und ihrer Vorläufer, sowie ihrer Schulenvielfalt, sollte es keine allzu große Überraschung bereiten, dass in der Literatur keine einheitliche Definition von Psychotherapie vorliegt. Ein geläufiges Scherzwort besagt sogar, dass es genau so viele Psychotherapiedefinitionen gäbe wie (publizierende) PsychotherapeutInnen.
Da im gegebenen Rahmen primär der Psychotherapiebegriff der österreichischen Gesetzgebung, gemäß PthG §1, von Relevanz ist, sehen wir von einer Diskussion divergierender Definitionen ab und konzentrieren uns auf das Psychotherapieverständnis des PthG. Das im Psychotherapiegesetz festgeschriebene Verständnis von Psychotherapie knüpft an folgende, viel zitierte Definition von Strotzka (1982, S. 1) an:


"Psychotherapie ist eine Interaktion zwischen einem oder mehreren Patienten und einem oder mehreren Therapeuten (auf Grund einer standardisierten Ausbildung), zum Zwecke der Behandlung von Verhaltensstörungen oder Leidenszuständen (vorwiegend psychosozialer Verursachung) mit psychologischen Mitteln (oder vielleicht besser durch Kommunikation, vorwiegend verbal oder auch averbal), mit einer lehrbaren Technik, einem definierten Ziel und auf der Basis einer Theorie des normalen und abnormen Verhaltens."


Auffallend an dieser Definition ist, neben der Hervorhebung des interaktionellen Kommunikationsgeschehens, die Vermeidung eines (problematischen) Krankheitsbegriffes. Statt von einer Krankenbehandlung zu sprechen, formuliert Strotzka eine Behandlung von Verhaltensstörungen und Leidenszuständen. Dies allerdings verweist darauf, dass Psychotherapie bis zu einem gewissen Grad auch ein an einen Wohlstandskontext gebundenes Phänomen ist, indem sie über die reine Krankenbehandlung hinausreicht (Strotzka, 1982).

Die Forderung nach einer lehrbaren Technik soll den wissenschaftlich-professionellen Charakter betonen und PsychotherapeutInnen gegen selbsternannte charismatisch-suggestive PsychotherapeutInnen abgrenzen. Strotzka (1982) verlangt auch ein definiertes Ziel, an dem der Erfolg der Behandlung gemessen werden kann, sowie eine der Therapie zugrunde liegende Theorie des normalen und abnormalen Verhaltens, was wiederum den wissenschaftlichen und professionellen Charakter der therapeutischen Begegnung hervorstreicht. Die Weiterentwicklung der Definition nach Strotzka (1982), wie sie sich im PthG nachlesen lässt, eröffnet einen weiteren Diskurshorizont für die Problematik darüber, was unter wissenschaftlicher Psychotherapie verstanden werden könnte.


"Die Ausübung der Psychotherapie im Sinne dieses Bundesgesetzes ist die nach einer allgemeinen und besonderen Ausbildung erlernte, umfassende, bewußte und geplante Behandlung von psychosozial oder auch psychosomatisch bedingten Verhaltensstörungen und Leidenszuständen mit wissenschaftlich-psychotherapeutischen Methoden in einer Interaktion zwischen einem oder mehreren Behandelten und einem oder mehreren Psychotherapeuten mit dem Ziel, bestehende Symptome zu mildern oder zu beseitigen, gestörte Verhaltensweisen und Einstellungen zu ändern und die Reifung, Entwicklung und Gesundheit des Behandelten zu fördern" (PthG §1, Abs. 1; zit. nach Kierein et al., 1991, S. 87f.).


Im Vergleich der beiden Psychotherapiedefinitionen fällt auf, dass die bei Strotzka (1982) verwendete Formulierung "Psychotherapie ist" in "die Ausübung der Psychotherapie ist" umgewandelt wird. Das PthG definiert sein Psychotherapieverständnis demnach unter einem Handlungsaspekt (Slunecko, 1996).

Nach der vorliegenden Begriffsbestimmung ist die Ausübung von Psychotherapie im Sinne des PthG lern- und lehrbar. Die Festschreibung einer allgemeinen und besonderen Ausbildung, in welcher die Ausübung von Psychotherapie erlernt wird, rekurriert auf die bereits erwähnte Öffnung der Psychotherapie für verschiedene angrenzende Disziplinen. Durch eine derartige Öffnung kann bei den AusbildungskandidatInnen kein Grundlagenwissen über medizinische, psychologische, soziale und rechtliche Aspekte der Psychotherapieausübung vorausgesetzt werden, weshalb eine adäquate Grundausbildung für alle PsychotherapeutInnen (Psychotherapeutisches Propädeutikum) bereits im Verständnis von Psychotherapie angelegt wird. Die besondere Ausbildung (Fachspezifikum) trägt der Tatsache der Schulenvielfalt Rechnung. Bemerkenswert ist dabei auch, dass dem Psychotherapieverständnis des österreichischen Gesetzgebers die Methodenvielfalt der Psychotherapie bereits inhärent ist.

Psychotherapie wird nach dem PthG bei der Behandlung von psychosozial oder auch psychosomatisch bedingten Verhaltensstörungen und Leidenszuständen ausgeübt. Diese Formulierung impliziert die Zugrundelegung des bio-psycho-sozialen Modells nach Engel (1962). In einer kybernetischen Modifikation nach Hahn (2000, S. 38) lässt sich das bio-psycho-soziale Modell (2) wie folgt darstellen:

Abb.: Das bio-psycho-soziale Modell (mod. von Hahn, 2000; nach Engel, 1962)

Die Annahme der wechselseitigen Beeinflussung der drei Sphären dieses Modells erlaubt sowohl eine reduktionistische Schwerpunktsetzung auf einen Bereich, als auch den Entwurf einer systemischen Gesamtperspektive. Monokausale Erklärungen von gegebenen Problemstellungen, im Zuge einer reduktionistischen Schwerpunktsetzung, sind nach diesem Modell allerdings als unzureichend anzusehen.

Der Begriff "Verhaltensstörungen" verweist im Kontext der vorliegenden Psychotherapiedefinition auf eine diagnostische Außenperspektive, die über einen eindeutigen, allgemein verbindlichen Begriff von einem nicht gestörten, also "richtigen", "normalen" Verhalten verfügt. Ist diese Antinomie-Konzeption grundsätzlich als diskussionswürdig zu einzustufen (3), kommt der Begriff der von außen diagnostizierten Verhaltensstörung jedenfalls in denjenigen psychologischen Konstellationen zu Recht zum Tragen, in denen Personen aus störungsimmanenten Gründen keine Krankheitseinsicht haben oder nicht selbst an ihrem (pathologischen) Verhalten leiden, sondern wo primär ihr soziales Umfeld von der Störung betroffen ist (z.B. Manie, Antisoziale Persönlichkeit,...).
Der Begriff Leidenszustände verweist im Unterschied zur Verhaltensstörung auf das subjektive Empfinden, also auf die Innenperspektive des oder der Leidenden. Die Begrifflichkeit des Leidens betont die, für die meisten psychotherapeutischen Denkrichtungen primär bedeutsame, subjektive Ebene, birgt jedoch den Nachteil in sich, ein relativ weicher Begriff, im Sinne der Operationalisierbarkeitsforderung naturwissenschaftlich-empirischer Forschung, zu sein. Aber was würden wir messen, wenn wir ganz empirisch (oder normalneurotisch) fragten: "Wie sehr liebst Du mich? Auf einer Skala von 1 bis 10." Ganz ähnlich ließe sich die Frage stellen, welche Kriterien tatsächlich eine Messung ermöglichen würden, die es erlaubt, subjektive Leidenszustände ab dem Erreichen eines gewissen Quantums als objektiv krankheitswertig zu bewerten. (4)

Wenn mit der Ausübung von Psychotherapie nicht ein deklariert kuratives Ziel verbunden ist, das darin besteht, bestehende Symptome zu mildern oder zu beseitigen, sondern mit Psychotherapie auch die Reifung, Entwicklung und Gesundheit der/des Behandelten gefördert werden soll, entspricht dies einem weit gefassten Psychotherapieverständnis, dem Sozialversicherungsträger aus ökonomischen und Praktiker aus inhaltlichen Gründen bisweilen reserviert gegenüber stehen. So schlägt Aleksandrowicz (2003) eine Redefinition von Psychotherapie im Sinne einer Begrenzung auf die Behandlung von krankheitswertigen Störungen vor:


"’Therapy’ essentially means that the use of different specific procedures has to cure or at least ameliorate an illness. (…) Psychotherapy must be limited to those cognitions and/or personality disturbances which spawn the occurrence of disease” (Aleksandrowicz, 2003, S. 108).


Auch das Selbstverständnis der Sozial- und Krankenversicherung geht vom Gegensatzpaar "gesund-krank" aus und will in der Regel Psychotherapie nur dann aus den ohnehin knapper werdenden öffentlichen Mitteln finanzieren, wenn eine Pathologie vorliegt und eindeutig diagnostiziert werden kann (Slunecko, 1999). Man kann demnach grundsätzlich zwischen einem engeren Psychotherapiebegriff im Sinne einer Krankenbehandlung und einem weiteren Psychotherapieverständnis - das Krankheitsbehandlung, Gesundheitsförderung und Persönlichkeitsentwicklung umfasst - unterscheiden. Diese Unterscheidung findet ihre analoge Fortschreibung in der Differenzierung von Psychotherapieforschung im engeren bzw. im weiteren Sinne.

Der für unsere Zwecke letzte zu erörternde Hinweis im Psychotherapieverständnis des PthG ist in der Betonung der Interaktion zu suchen.


"Interaktion und Beziehung zwischen Klient(en) und Psychotherapeut(en) ist von zentraler Bedeutung und einer der wesentlichsten, wenn nicht überhaupt der wichtigste Wirkfaktor in der Psychotherapie" (Slunecko, 1999, S. 12).


Diese entscheidende Stellung, die der Interaktion im therapeutischen Prozess zukommt, steht nicht nur im Zusammenhang mit der Wirksamkeit von Psychotherapie (Grawe et al., 1994), sondern prägt auch das wissenschaftliche Selbstverständnis und die spezifischen Charakteristika der Psychotherapieforschung.


Endnoten
(1) Anm.: Der vorliegende Beitrag ist eine überarbeitete Version des entsprechenden Kapitels in "Psychotherapieforschung in Österreich. Eine deskriptive Studie zur österreichischen Psychotherapieforschung von 1977-2003" (Karloff, 2005)
(2) Anm.: Seit einigen Jahren wird eine Erweiterung des bio-psycho-sozialen Modells in Richtung eines biopsychosozialökologischen Modells (Petzold & Itten, 2003) diskutiert.
(3) Anm.: Ohne an dieser Stelle näher darauf eingehen zu können, ist allgemein bekannt, dass kein Konsens darüber besteht, was genau "normal" oder "normales Verhalten" tatsächlich sein soll.
(4) Anm.: Die psychologische Forschung ist sich durchwegs dieser Problematik bewusst und bietet dafür unterschiedliche Lösungen an. Grundsätzlich stellt sich die primär philosophische Frage, ob Subjektives objektivierbar ist. Zudem eröffnet sich das Problemfeld, ob Psychotherapie als Wissenschaft vom Menschen sich der naturwissenschaftlich-empirischen Forderung nach Objektivität unterordnen lässt.

Literatur
Aleksandrowicz, J. (2003). What psychotherapy is and is not: an essay on redefining of the term. Psychotherapie Forum. Suppl., 11(3), 104-109.
Grawe, K., Donati, R. & Bernauer, F. (1994). Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession (4. Auflage). Göttingen; Bern; Toronto; Seattle: Hogrefe.
Hahn, P. (2000). Wissenschaft und Wissenschaftlichkeit in der Medizin. In W. Pieringer & F. Ebner (Hrsg.), Zur Philosophie der Medizin (S. 35-53). Wien; New York: Springer.
Karloff, D.J. (2005). Psychotherapieforschung in Österreich. Eine deskriptive Studie zur österreichischen Psychotherapieforschung von 1977-2003. Hamburg: Dr. Kovač.
Kierein, M., Pritz, A., & Sonneck, G. (1991). Psychologengesetz, Psychotherapiegesetz. Kurzkommentar, Wien: Orac.
Slunecko, T. (1996). Wissenschaftstheorie und Psychotherapie. Ein konstruktiv-realistischer Dialog. Wien: WUV.
Slunecko, T. (1999). Psychotherapie – eine Lagebestimmung. In T. Slunecko & G. Sonneck (Hrsg.), Einführung in die Psychotherapie (S. 11-26). Wien: Facultas.
Strotzka, H. (1982). Psychotherapie und Tiefenpsychologie. Ein Kurzlehrbuch. Wien; New York: Springer.

 

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